• Goyo Armañanzas

El dinero, el paciente y el terapeuta

Actualizado: mar 11



El dinero en la terapia tiene muchas connotaciones y evocaciones (Fehr, 2003; Gans, 1992; Motherwell, 2002).


Una doble percepción:


1 La percepción del dinero por parte del terapeuta:


Los terapeutas necesitamos ganar dinero para pagar las cosas, para ser compensados ​​por nuestros esfuerzos, nuestro tiempo, nuestra inversión, etc.


No debemos olvidar la posibilidad de cobrar caro por parte del profesional como un mensaje de estatus. Ese tipo de maniobra de algunos profesionales se realiza con la esperanza de que el cliente lea un “cobra mucho porque es bueno”. Con las tarifas puestas por esta razón, trataríamos de tapar nuestros elementos de inseguridad.


El terapeuta necesita tener una compensación clara por su trabajo y dedicación. Los honorarios establecidos deben ser suficientes para que el terapeuta no espere gratitud o no deposite en el paciente una deuda emocional que deba pagarse para los esfuerzos del terapeuta. Sería un: “te atiendo para que me quieras”, que destruye la relación terapéutica.


Los trabajos hechos gratuitamente, “pro bono”, nos plantean una asimetría. Si yo doy mi trabajo gratis, ¿Cómo lo vive el beneficiado? ¿Se queda con una sensación de deuda que le amarra, le hace callar lo que no le gusta de nuestro trabajo? ¿Podrá el usuario mostrar su rabia hacia el terapeuta en estas condiciones, o estará callado bajo el agradecimiento que debe mostrar?


Rabia


Nuestro trabajo como terapeutas aborda temas delicados y es natural que surja la rabia. Además, somos frecuentemente objeto de proyección de figuras importantes, ante las cuales hay elementos de rabia que tienen que procesar.


Dicho de otra manera, representamos, por ejemplo, al padre que no les dio lo que necesitaron y con el cual tienen un conflicto pendiente de resolver, que pasa por mostrar la rabia. La falta de pago podría amordazar esa elaboración.


Servicios públicos


Por ello, es muy importante que en los servicios de salud mental públicos y otros en los que el dinero no se ve en la relación, se transmita al usuario que, aunque no se vea, está pagando sus servicios por medio de los impuestos. Eso libera al usuario de la carga de deuda y necesidad de agradecimiento.


A su vez, nos introduce en otro fenómeno, al que solo aludiré de pasada, es el síndrome del: “que paesopago” (para eso pago). Es la exigencia confrontadora del usuario de servicios públicos. En psicoterapeuta debe estar preparado para manejar esa posición en terapia como una manifestación de la transferencia.


“El dinero que cobramos nos obliga, nos pone una responsabilidad de hacer lo posible por devolver al paciente el esfuerzo que ha puesto en el dinero que paga.”


• 2 La percepción del dinero por parte del paciente:


El dinero tiene un aspecto muy simbólico. El paciente da al terapeuta muchos mensajes con el dinero, cuando paga dentro del espacio terapéutico.


Puede olvidarse del pago como muestra de resistencia al trabajo, como forma de expresar la rabia ante comentarios difíciles de aceptar por el cliente, como forma de mostrar el poder que tiene en la relación, para recordarle al terapeuta que no solo él (el paciente) tiene necesidades. El terapeuta también las tiene, y éste también depende del paciente.


Incidentes en el pago


Los diferentes incidentes en el pago nos dan unas pistas y ejemplos de la problemática del usuario. A veces, frecuentemente en personas con problemas de malos tratos, detecto elementos que pueden indicar sumisión excesiva.


Por ejemplo: decidir pagar por adelantado, pagar más por error, etc. Estas conductas pueden indicar a veces baja autoestima, no poderse imaginar ser una persona interesante para el terapeuta y que además de por el dinero, tiene un interés genuino en ayudarle en sus problemas.


El hecho de pagar puede estar cargado de reconocimiento, de gratitud, de necesidad de liberarse del sentimiento de deuda hacia el terapeuta, etc.


Esto son algunos ejemplos de los diferentes simbolismos del pagar y del cobrar entre terapeutas y pacientes. Todos ellos son muy útiles para ser abordados, cara ayudar al cliente a resolver el problema que le trae.


Resistencia


Frecuentemente, tanto en individual como en grupo, el cliente trata de poner el tema del pago en un aparte, desligado de la sesión en sí misma. Considero que es una resistencia a abordar lo que subyace.


Los terapeutas debemos saber muy bien cual es nuestra relación con el dinero y de donde viene ésta.


Infancia


Tanto paciente como terapeutas, hemos vivido en nuestra infancia multitud de escenas en las cuales en dinero era un elemento importante. Han podido suscitar muchas emociones que son revividas inconscientemente en el encuentro terapéutico.


Test para el terapeuta


Un buen test para ver si el terapeuta separa lo que es su propia vivencia del dinero de lo que el paciente le está transmitiendo, es el ver cómo él enfoca éste la falta de pago del paciente.


Específicamente, si el terapeuta tiene una fuerte necesidad de dinero o de reconocimiento, sus necesidades personales y las emociones que esto le evoca, puede no dejarle leer el mensaje que le manda el paciente. Muchos pacientes tienen algunas cuestiones que solo pueden decir de una forma periférica a la sesión: el pago. Es muy importante poder leerlo.



Acuerdo sobre el pago


Siempre hago un acuerdo con los pacientes en terapia individual y grupal sobre cómo pagar los servicios prestados. En este acuerdo, solicito que el pago se haga directamente a mí.


Desaliento el pago a mi secretaria, por transferencia bancaria o tarjeta de crédito, ni aceptaré un cheque. Eso permite explorar estos elementos de la terapia que se mandan por medio del pago, sin ninguna interferencia. De esta forma, no hay elementos externos (problemas de gestión bancaria, por ejemplo) que pudieran de servir de excusa para no asumir la responsabilidad de lo que pasa.


Es necesario haber establecido un contrato claro con los pacientes sobre las condiciones y forma de pago para ver sus desvíos y el posible significado de éstos en la relación terapéutica.


Ejemplo de un grupo:


Era un grupo nuevo en la práctica privada. Estaba integrado por cuatro mujeres de mediana edad y yo. Todos ellos tenían experiencia previa conmigo en terapia individual. Se determinó que trabajaríamos en grupo una vez por semana durante una hora y media.


Decidí establecer un pago basado en un monto fijo para cada persona y sesión. Mi primera duda fue si podría establecerse requiriendo una cantidad fija por sesión, sin importar cuántas personas estarían en el grupo.


Sentí que este tipo de contrato podría haber aumentado el sentimiento de pertenencia al grupo, pero sería un gran peso para los miembros si uno de ellos quisiera detener la experiencia. Además, la incorporación de un nuevo miembro y el tamaño del grupo podrían estar fuertemente condicionados por el dinero.


Durante las primeras sesiones, le pregunté al grupo cómo les gustaría pagar: cuándo pagar y si el grupo en su conjunto asumirá la responsabilidad de pagar el monto total o si cada uno sería responsable individualmente de su factura. Tres de los cuatro miembros respondieron claramente que les gustaba pagar la última sesión de cada mes y que cada uno asumirá la responsabilidad de pagar su monto. El cuarto miembro no asumió una posición clara. En la última sesión, de este mes, uno de los miembros no le trajo parte del dinero. Una paciente trajo dinero en un sobre con su nombre, pero agregó a su parte el dinero adeudado anteriormente por una sesión individual. Otros ponen los sobres de dinero sobre la mesa sin sus nombres.


No me gusta hacer comunicaciones particulares, fuera de la sesión grupal, confrontando un error en el pago. Esto significaría extraer del grupo información que sea pertinente para el grupo en su conjunto. El diálogo individual con un miembro del grupo podría dar relevancia individual y no quería reforzar ese tipo de intervención.


En la siguiente sesión grupal puse el dinero sobre la mesa que me dieron en la sesión anterior. Revelé que este no era el dinero que el grupo (dando el mensaje de que mi paciente en esta situación era el grupo en su conjunto) debía dinero. También dije que solo se aceptarían fondos para el grupo y no se aceptarían en el grupo pagos de psicoterapia individual. El paciente que añadía una sesión individual en el grupo estaba posiblemente simbolizando algo de su experiencia de dejar la individual y pasar a grupo.


El grupo reaccionó. Parte del grupo reaccionó con sumisión (ordenar y poner todo el dinero en un sobre) y otra con rebelión (rechazo de este movimiento). Es a través de estas reacciones como tanto pacientes como terapeutas, llegamos a comprender muchos componentes subyacentes en las personalidades de nuestros pacientes.


CONCLUSIÓN


Se recomienda que en la práctica privada se establezca un contrato claro sobre el dinero por los servicios prestados, incluidos los detalles sobre cómo pagar. Si hay un incumplimiento de contrato, el terapeuta debe ponerlo sobre la mesa como un emergente que está diciendo algo de la relación de trabajo, de la actitud del cliente, etc.


REFERENCIAS

Fehr, S.S. (2008). 101 Interventions in Group Therapy. New York: The Haworth Press.

Fehr, S.S. (2003). Introduction to Group Therapy: A Practical Guide (2nd ed.). New York: Haworth Press.

Gans, J. (1992). Money and psychodynamic group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 42(1): 133-152.

Motherwell, L. (2002). Women, money and psychodynamic group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy. 52: 49-66.






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